Le Réseau de
Transport Solidaire
en Sud Charente

Formulaire d'inscription

Remplissez tous les champs d'une étape pour passer à la suivante.

Compte
Identité
Contact

Informations de connexion

Type :

Chauffeur Bénévole

Passager

Adresse e-mail

* Cette adresse e-mail vous servira d'identifiant

Confirmez votre adresse e-mail

* Doit être identique à l'adresse e-mail entrée dans le champ ci-dessus

Mot de passe

* Entre 8 et 20 caractères

Confirmez votre mot de passe

* Doit être identique au mot de passe entré dans le champ ci-dessus

Informations personnelles

Civilité

Madame

Monsieur

NOM

Prénom

Date de naissance * Vous pouvez cliquer sur le calendrier

Lieu de naissance * Ville seulement

Département de naissance * Les 2 chiffres (99 si étranger)

Informations de contact

Numéros de téléphone :

Fixe

* Tout attaché (ex. : 0545852565)

Mobile

* Tout attaché (ex. : 0605040302)

Adresse * N°, rue, lieu-dit... (ex. 3 avenue Henri Dunant)

Complément d'adresse * Bâtiment, étage... (ex. Bâtiment C1)

Code postal

Commune

En cochant la case ci-contre, vous autorisez l'utilisation et la conservation de vos données par MOSC dans le cadre du service mobilité, vous vous engagez à signaler toute modification de votre permis, de votre assurance ou de l'état de votre véhicule et vous déclarez avoir pris connaissance du règlement d'utilisation du transport solidaire et en acceptez pleinement les conditions d'utilisation.